Formato de Manifestación


Formato de manifestación Servicios de Salud: (petición, queja, reclamo, sugerencia ó felicitación)

* Servicio

Seleccione una de las siguientes opciones

* Fecha

Formato: dd.mm.aaaa

* Nombre y apellido

* N° de Identificación

Dirección

* Teléfonos de contacto

* E-mail

 
Ej: micorreo@ejemplo.com

Nombre y Apellido del paciente

N° de Identificación del paciente

* Motivo

Seleccione una de las siguientes opciones
Petición: Solicitud a fin de obtener información y/o consulta y para tener respuesta a inquietudes o necesidades de interés general o particular.
Queja: Mecanismo por el cual el usuario expresa su inconformidad frente a las conductas o actitudes de determinado funcionario.
Sugerencia: Idea que el usuario brinda y busca mejorar la prestación del servicio por parte de la institución.
Reclamo: Expresión de insatisfacción por parte del usuario frente a la prestación de un servicio de la institución.
Felicitación: Reconocimiento por parte del usuario de alguna situación, hecho o servicio de la institución.
Denuncia: Es la puerta en conocimiento sobre una conducta posiblemente Irregular, para que se adelante la correspondiente investigación.

* Servicios de la Cruz Roja que originan la manifestación

Seleccione una de las siguientes opciones
Admisiones - Atención al usuario
Vacunación
Laboratorio clínico
Terapias
Triage
Urgencias
Aplicación de medicamentos
Consulta prioritaria
Consulta externa
Ambulancias
Odontología
Farmacia
Seguridad y Salud en el Trabajo
Otro:

* Servicios Externos que originan la manifestación 

Seleccione una de las siguientes opciones
Vigilancia
Aseo
Radiología - Ecografía
Audifarma
Cafeteria
Otro:

*
Por favor califique de 1 a 5 su experiencia respecto a los servicios
de salud que ha recibido en esta institución.

1
2
3
4
5

* Descripción clara de los hechos (trate de ser breve y puntual)

Otras sugerencias o comentarios